大阪府大阪市の高度眼鏡専門！複視 弱視治療用眼鏡等

ご年齢（症状を推測するのに大切な要素です）　歳　性別　　ご職業（どのような場面でどう合わせるか推測する要素になります）

眼鏡の主な改善目的：　事務PC作業、車の運転、など何か他にあれば

〒　

住所　

(遠方の場合日祭日・時間外でも当方都合が合う場合、引き受けるます。）

電話番号　

診断名：　　　　眼科で病名　　緑内障・白内障など　（できるだけ詳しく）

本人？家族？

現在の眼鏡は、年　　月　　日頃　　　　の眼科・眼鏡店で眼鏡を合わせ、よく見えていた・最初からよく見えなかった、

問い合わせる問題点は何時頃からどのよう　　　　　に見え　どの程度（耐えられない　生活に　　　　　な支障がある）、これを　　　　　　　どうしたい。

特に解決を希望する点

使用目的：　車の運転用、室内での使用、パソコン用（ディスプレイまでの距離　　　ｃｍ）、読書用（対象物を詳しく（距離　　ｃｍ）

１）遠くが・パソコンが・文字が・楽譜が見えるように
２）普通運転免許証視力テストが見えるように
３）大型２種運転免許の三桿法奥行き知覚検査が出来るように
４）赤と緑の区別がしにくい、色覚異常矯正がしたい
５）眩しい、ものが白っぽく見える
６）行を読み飛ばさないようにしたい
７）ものがダブって見える
８）白い或いは黒い暗点を移動したい
９）拡大鏡など使っても文字が読めない

斜視の有無は、わかっている・わからない・検査したこと無い

家族歴　（父母・祖父母・兄弟）が　　　　　　だった（或いは　　　　　と診断されている）

分かれば　使用中の眼鏡の右左の度数

常用　・　遠用　・　中用　・　近用（　　　ｃｍ）

R（右）矯正視力　　　　S（球面度数）±　　　；C（乱視）±　　　AX（軸）　　　　プリズム　BI（O）　　⊿　BU（D）　　　⊿
L（左）矯正視力　　　　S（球面度数）±　　　；C（乱視）±　　　AX（軸）　　　　プリズム　BI（O）　　⊿　BU（D）　　　⊿

（プリズム度数の表記方法はこれ以外に　処方箋などに書かれているものでも結構です

PD瞳孔間距離（右眼と左眼の中心間の距離）　　　ｍｍ

（矯正視力とは、メガネ・コンタクトを使用して見える視力のこと）

遠用・近用の矯正視力（メガネ・コンタクトを掛けてどの程度の視力か？）

分かる範囲で詳しくお知らせ頂ければ矯正計画の参考にします。当方でも視力検査（屈折・斜視）は可能です。

ご注意　ご来店頂く場合
１）コンタクトレンズ装用の方は、出来れば２～３日前から使用を止めて眼鏡でお過ごし下さい。
２）見ようとする具体的な対象物、楽譜や書物などお持ちください。
３）今ご使用中のメガネや拡大鏡などあればご持参ください。

４）予約は、電話のほうが当方の予定をにらみ合わせ直ぐにご来店予定など決め易いです。

（日祭日以外の平日朝９時から午後５時までにお願いします。）