大阪府大阪市の高度眼鏡専門！複視 弱視治療用眼鏡等

ご年齢（症状を推測するのに大切な要素です）＿＿＿歳　性別　男女ご職業（どのような場面でどうなのか知る大切な要素です）

眼鏡の主な改善目的：事務仕事、車の運転、など＿＿＿＿

〒　＿＿＿＿

住所　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

(遠方の場合日祭日・時間外でも都合が付く場合、引き受ける場合あります。）

電話番号　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

眼科で病名　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　緑内障・白内障など　診断を受けている（できるだけ詳しく）

本人？家族？

現在の眼鏡は、年＿＿月＿＿日頃　＿＿＿＿＿＿の眼科・眼鏡店でメガネを合わせ、よく見えていた、最初からよく見えなかった、

問い合わせる問題点は何時頃からどのよう＿＿＿＿＿に見え　どの程度（我慢ができない、生活に支障があるなど＿＿＿＿＿＿＿）で、これを＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿したい。

特に解決を希望する点＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

使用目的：　車の運転用、室内での使用、パソコン用（ディスプレイまでの距離＿＿ｃｍ）、読書用（対象物を詳しく（距離＿＿ｃｍ）

１）遠くが・パソコンが・文字が・楽譜が見えるように
２）普通運転免許証視力テストが見えるように
３）大型２種運転免許の三桿法奥行き知覚検査が出来るように
４）赤と緑の区別がしにくい、色覚異常矯正がしたい
５）眩しい、ものが白っぽく見える
６）行を読み飛ばさないようにしたい
７）ものがダブって見える
８）白い或いは黒い暗点を移動したい
９）拡大鏡など使っても文字が読めない

斜視の有無は、わかっている・わからない・検査したこと無い

家族歴　（父母・祖父母・兄弟）が＿＿＿＿だった（或いは・・・と診断されている）

分かる範囲でいいです。　使用中の眼鏡の右左の度数

常用　・　遠用　・　中用　・　近用（＿＿ｃｍ）

R（右）裸眼視力　　S（球面度数）　　　；C（乱視）　　　AX（軸）　　　プリズム　BI（O）　⊿　BU（D）　　⊿
L（左）裸眼視力　　S（球面度数）　　　；C（乱視）　　　AX（軸）　　　プリズム　BI（O）　⊿　BU（D）　　⊿

PD瞳孔間距離（右眼と左眼の中心間の距離）　　　ｍｍ

裸眼視力とは、メガネ・コンタクトを使用しない視力のことです

遠用・近用の矯正視力（メガネ・コンタクトを掛けてどの程度の視力か？）

右＿＿＿
左＿＿＿

など分かる範囲で詳しくお問合せ頂ければ参考にします。当方でも視力検査（屈折・斜視）を行います。

ご注意　ご来店頂く場合
１）コンタクトレンズ装用の方は、出来れば２～３日前から使用を止めて下さい。
２）見ようとする具体的なモノ、楽譜や書物などお持ちください。
３）今ご使用中のメガネや拡大鏡など

４）予約は、電話をいただくほうが当方の予定をにらみ合わせながら直ぐに決められます。（日祭日以外の平日朝９時から午後５時までにお願いします。１２時から１時までは食事のため不在です。）